GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU
Kodu: GR.FR.01 YAYIN TARİHİ: OCAK 2013 REVİZYON NO:03 REVİZYON TARİHİ:22.05.2018 SAYFA NO:1/1




















































Gizlilik Talebi Var mı*? Evet
Hayır
Gerçekleştiği Yer :


























Hayır ise, Adı Soyadı :
Bildirimi Yapan Meslek Gurubu :


























Olay Saati : Olay Tarihi :




















































OLAYIN KONUSU * HASTA GÜVENLİĞİ ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
İlaç Hataları Kesici – Delici Alet Yaralanmaları
Cerrahi Hatalar Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas
Laboratuvar Hataları Meslek Kaza ve Yaralanma
Transfüzyon Güvenliği Adli Olaylar
Radyasyon Güvenliği 1 Radyasyon Güvenliği 2
Düşme Ergonomik Çalışma Ortamı
Diğer.................................. Diğer..........................


























Bu olayda http://grs.saglik.gov.tr/ adresinden ‘‘ Hata Bildirimi ’’ yapıldı mı* ?
Evet

Hayır


























Evet ise Hata Kodu* :


























Olayı Anlatınız*
Varsa Görüş ve Önerilerinizi Bildiriniz (İyileştirme aşamalarında görüş ve önerileriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)


























Kök Neden Analizi
( Bu Alan Kalite Yönetim Birimi Tarafından Doldurulacaktır. )
Olayın gerçek sebebi nedir? Fark edilmeyen başka etken var mıdır? Bu durumda ne yapılabilir? Tekrar edilmemesi için ne gibi çalışmalar yapılabilir?


























Açıklama 1. Bildirim formunda yer alan ( * ) işaretli alanların doldurulması zorunludur.
2. Olayın anlatılması bölümünde ilgili çalışanların ve hastaların isimleri kullanılmamalıdır. İsim belirtilmesi durumunda bildirimler değerlendirmeye alınmayacaktır.
3. Hata kodu GRS Bildirim Formu ilgili alanına mutlaka yazılmalıdır.
4. Bildirim formları Kalite Yönetim Direktörü tarafından değerlendirilerek kurallara uygun gönderilen bildirimler ilgili Komite/Ekiplere iletilecektir.